2. После этого, заполните предлагаемую анкету и вышлите
её на указанный в реквизитах электронный адрес.
Если Вы в течение 2-3 дней не получили
ответ, то, пожалуйста, повторите свой запрос. Мы всегда отвечаем,
но бывают сбои в самих пересылках сообщений. Вы можете задавать
вопросы также и по телефону, но отвечать на них будет менеджер,
реализующий путевки.
Анкеты,
заполненные Вами, необходимы для предварительного подбора программы
лечения. По прибытии на «Беловодье», после личной беседы и осмотра
врачом, будет уточнён план Вашего лечения.
Анкета пациента
Ф.И.О. (полностью) ……………………………………………………………………………...
Возраст ……….лет Рост ………см Вес ………кг
Место жительства…… ………………………………………………………………………….
(контактный телефон, адрес электронной почты)………………………………………………
Место работы и должность (для оценки проф. вредностей) …………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Цель приезда в «Беловодье» …………………………………………………………………….
(отдохнуть и подлечиться*, очистить организм**, восстановить
здоровье***)
Примечание: название всех диагнозов нужно выписывать из амбулаторной
карты или из выписки из истории болезни.
Диагноз основного заболевания (которое больше всего беспокоит)………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Диагнозы сопутствующих заболеваний (те которые беспокоят меньше
или время от времени)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Практиковали ли раньше лечебное голодание (да, нет) …… ……………………………………
Если да, то сколько дней ………………………………………………………………………… …
Что в состоянии здоровья (на момент заполнения анкеты) беспокоит
Вас больше всего (описать как можно подробнее) … …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………...
Для бронирования путёвки на лечение необходимо указать:
1. Ф.И.О., дату рождения
2. Категорию проживания:
«Н» - со всеми удобствами; «Б» - умывальник, душ в номере,
туалет на этаже)
3. Желаемую дату заезда:
ближайшие заезды: 21.02-07.03; 07.03-28.03; 04.04-18.04; 13.05-27.05;27.05-10.06.05г.
4. Желаемое количество дней:
5. Необходимость транспортной доставки из Новосибирска (да,
нет)
6. Форму расчёта: наличный, безналичный (укажите населённый
пункт проживания)
7. Контактный телефон, для получения счёта - факс или эл.адрес
при безнал. расчёте.
Уважаемые клиенты!!!
Обратите внимание, от фирмы "Сибирь-Алтай"
в г. Новосибирске работают два офиса по разным адресам («Сибирь-Алтай»
и «Параллель»). Убедительная просьба, во избежание путаницы, обращаться
в тот офис, в который Вы обращались первоначально!!!
